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EMDR es ampliamente reconocido como un tratamiento del trauma de primera línea. EMDR está conceptualizado como un tratamiento para las experiencias contribuyentes de los trastornos y la salud. Al extenderse los protocolos estándar (Shapiro, 1995, 2001), expertos y asesores en diversas áreas de especialidad han elaborado otras aplicaciones en la práctica clínica directa. Como con todos los tratamientos para la mayoría de estos trastornos, se ha llevado a cabo poca investigación controlada, un estado de cosas evidente en la evaluación de un grupo de tareas puesto en marcha por la División Clínica de la Asociación Americana de Psicólogos (Chambless, Baker, Baucom, Calhoun, Crits-Christoph y otros, 1998). Reveló que sólo una docena de dolencias, tales como fobias específicas y cefaleas contaban con tratamientos avalados empíricamente. A esto se agrega la circunstancia de que muchos de los tratamientos inscriptos como empíricamente convalidados no han sido evaluados en cuanto a sus efectos clínicos sostenidos a largo plazo.Para ver la lista actualizada: http://therapyadvisor.com Aunque los protocolos de EMDR para el TEPT han sido extensamente estudiados por la investigación controlada, es esperable que sus aplicaciones adicionales serán exhaustivamente investigadas. Los parámetros sugeridos han sido delineados minuciosamente (Shapiro, 2001, 2002). Para ayudar a los investigadores a identificar protocolos accesibles para su estudio, y para asistir a los clínicos en obtener supervisión para aplicaciones propuestas, a continuación se enumeran las publicaciones y ponencias. Muchas presentaciones han sido grabadas y están disponibles en poder de los coordinadores de los congresos. También se puede contactar a los ponentes a través de la página web de EMDRIA: http://www.emdria.org Se han recibido informes sobre los resultados terapéuticos positivos de EMDR en un amplio espectro de poblaciones. Para asistir a los investigadores en búsqueda de protocolos para estudio y para asistir a los terapeutas en obtener supervisión de las aplicaciones propuestas, el material publicado y las presentaciones en congresos son mencionados más abajo.Sin embargo, como se apuntó anteriormente, la mayoría de los trastornos clínicos listados no cuenta con tratamientos validados empíricamente y en todas las orientaciones, hace falta investigación generalizada con estudios controlados (ver Chambless y otros, 1998). Las aplicaciones clínicas de EMDR se basan en el modelo de procesamiento de la información (SPIA: ver Shapiro, 2001, 2002), y propone que reprocesar los contribuyentes experienciales puede tener un efecto positivo sobre el tratamiento de diversos trastornos. Hasta la fecha, mientras que numerosos estudios controlados han avalado la efectividad de EMDR en el tratamiento de trauma y TEPT, otras aplicaciones se basan en observaciones clínicas y necesitan más investigación. Desde el estudio inicial de eficacia (Shapiro, 1989) se han registrado resultados terapéuticos positivos de EMDR en un amplio rango de poblaciones, que incluyen: 1. Veteranos de guerra de la Tormenta del Desierto, de la guerra de 2. Personas con fobias y trastornos de pánico que revelaron una rápida 3. Víctimas de crímenes, oficiales de policía y trabajadores de campo que 4. Personas aliviadas de un excesivo duelo por la pérdida de un ser 5. Niños y adolescentes curados de los síntomas causados por el trauma. 6. Victimas de ataques sexuales que ahora llevan vidas normales y 7. Víctimas de catástrofes naturales, y producidas por la mano del 8. Víctimas de accidentes, cirugía y quemaduras que estaban emocional 9. Víctimas de disfunciones familiares, conyugales y sexuales que ahora 11. Personas con trastornos disociativos que progresan más rápido que 12. Gente de negocios, artistas y deportistas que se han beneficiado de 13. Personas con problemas somáticos/trastornos somatoformes, 14. Pacientes con una amplia variedad de TEPT y otros diagnósticos que Esta sección describe brevemente los estudios relevantes publicados que investigan la capacidad de EMDR para tratar a los sobrevivientes del trauma. La lista incluye dos estudios sobre los combatientes que proporcionaron un ciclo de tratamiento clínico de EMDR. Todos los otros estudios sobre los combatientes han sido considerados defectuosos por las pautas de la Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés Postraumático porque el tratamiento fue demasiado breve y/o el protocolo EMDR no fue usado correctamente. Básicamente, las víctimas de trauma múltiple no deberían ser tratadas con la misma dosis que las de trauma único. Pautas Internacionales para el Tratamiento EMDR está recomendado como un tratamiento efectivo para trauma. EMDR es uno de los tres métodos recomendados para el tratamiento de las víctimas del terrorismo. De acuerdo con una fuerza de tareas de la División Clínica de la Asociación Americana de Psicología, los únicos métodos empíricamente avalados (“probablemente eficaces”) para el tratamiento de cualquier población con TEPT son EMDR, Terapia de Exposición y Terapia de Inoculación de Estrés. Note que esta evaluación no cubre la última década de investigación. De todas las psicoterapias, EMDR y TCC fueron los tratamientos elegidos. EMDR fue ubicada en la categoría “A” como “muy recomendada” para el tratamiento del trauma. EMDR y TCC son los tratamientos preferidos para el TEPT. EMDR figura como un tratamiento eficaz para el TEPT necesitando mayor investigación para alcanzar el grado”A”. Tal investigación está siendo ahora completada y la propuesta revisada por las Guías de Práctica (2007) que le han otorgado a EMDR una escala “A” por el TEPT adulto crónico. EMDR fue incluido como un tratamiento del TEPT efectivo y avalado empíricamente y se le otorgó una calificación AHCPR “A” para el TEPT adulto. Esta guía rechazaba específicamente los hallazgos del informe previo del Instituto de Medicina, afirmando que era necesaria una mayor investigación para juzgar si EMDR es efectivo para el TEPT adulto. En relación a la aplicación de EMDR a niños, se le asignó una calificación AHCPR de nivel B. Desde el momento de esta publicación, se han completado tres estudios aleatorios más (ver abajo). De las diferentes psicoterapias, EMDR y TCC fueron declaradas como tratamientos de preferencia par a las víctimas del trauma. EMDR y TCC centrados en el trauma fueron declarados tratamientos de preferencia, con aval empírico, para el TEPT en adultos. Una página web patrocinada por NIMH que enumera los métodos empíricamente avalados para una variedad de trastornos. EMDR es uno de los tratamientos mencionados para TEPT. La mejor evidencia de eficacia se atribuyó a EMDR, Exposición e Inoculación de Estrés.
“La Terapia cognitiva comportamental focalizada en el trauma y desensibilización y reprocesamiento a través del movimiento ocular presentan las más altas evidencias de eficacia y deberían estar disponibles a los que padecen TEPT.”
multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American EMDR es equivalente a los tratamientos de terapia de exposición y cognitivo conductual y ellas “son altamente eficaces reduciendo los síntomas TEPT”.
EMDR es equivalente a la exposición y otros tratamientos cognitivos conductuales.
Un meta- análisis exhaustivo informó que cuanto más riguroso el estudio, mayor es el efecto.
“Los resultados indican la eficacia de EMDR cuando el alcance de los efectos se basa en comparaciones entre EMDR y tratamiento del trauma no establecido o grupos de control sin tratamiento y una eficacia incrementada cuando el alcance de los efectos se basa en comparaciones entre EMDR y un tratamiento establecido (TCC).”
“Los resultados sugieren que en el tratamiento del TEPT ambos tratamientos terapéuticos tienden a ser igualmente eficaces”
Ensayos clínicos aleatorios
Doce sesiones de EMDR eliminaron el TEPT en el 77% de los veteranos de guerra con trauma múltiple estudiados. Los efectos con el 100% se mantuvieron con el seguimiento. Este es el único estudio aleatorio que provee un ciclo de tratamiento completo con veteranos de guerra. Otros estudios (ej. Pitman y otros / Macklin y otros) evaluaron el tratamiento de uno o dos recuerdos, que, de acuerdo con las Guías de Práctica de la Sociedad Internacional para los Estudios del Estrés Traumático (2000), es inapropiado para los sobrevivientes de trauma múltiple. La Guía de Práctica de la VA/DoD (2004) también indica que estos estudios (a menudo con sólo dos sesiones) ofrecían un tratamiento insuficiente para los veteranos de guerra.
“EMDR es efectivo para reducir la ansiedad por el terremoto y las emociones negativas (ej. TEPT, duelo, temor, pensamientos intrusivos, depresión, etc) resultantes de la experiencia del terremoto. Además, los resultados muestran que la mejoría debida a EMDR se mantuvo al mes de seguimiento.”
EMDR resultó ser un tratamiento efectivo para niños con TEPT de diversas fuentes y que sufrían una variedad de dolencias comórbidas.
EMDR resultó un tratamiento efectivo para niños con TEPT relacionado con catástrofes que no habían respondido a ninguna otra intervención.
El tratamiento EMDR para eventos de vida perturbadores (trauma con “t”) fue comparado con escucha activa y lista de espera. EMDR produjo puntajes significativamente más bajos en la Escala de Impacto de Eventos (promedio reducido de “moderado” a “subclínico) y un aumento significativemente menor en el STAI después de la evocación de recuerdos.
perceptions of the effectiveness of EMDR and eclectic therapy: A mixedmethods study. Research on Social Work Practice, 14, 259-272. Combinación de análisis cuantitativos y cualitativos de los resultados del tratameinto con importantes implicancias para la futura investigación. Las narraciones de los sobrevivientes indican que EMDR produce una mayor resolución del trauma, mientras que dentro de la terapia ecléctica, los sobrevivientes valoran más su relación con el terapeuta, de quien aprenden estrategias de manejo efectivas.
Se convocó a empleados que habían experimentado “accidentes de personas arrolladas por el tren o un asalto durante su horario de trabajo”. Seis sesiones de EMDR resultaron en la remisión del TEPT en el 67% de los casos, comparado con los de la lista de espera. Efectos significativos se documentaron en el puntaje de Global Assessment of Function (GAF) and Hamilton Depression (HAM-D). Seguimiento (en prensa, Psychiatry Research). “El resultado inmediato de los sujetos con TEPT tratados con EMDR permaneció estable en un seguimiento a los 35 meses.”
Tanto EMDR como la Exposición Prolongada produjeron una resolución significativa del TEPT y los síntomas de depresión .Esta es la única investigación comparando EMDR y terapias de exposición que compensó con tarea en la casa. El estudio comprobó que el 70% de los participantes en EMDR alcanzaron un buen resultado en tres sesiones activas de tratamiento, comparado con el 29% de personas en la Terapia de Exposición prolongada. Además EMDR tuvo menos deserciones.
“Se identificó el efecto de EMDR sobre el resultado primario y mediciones del proceso, incluyendo el Child Post-Traumatic Stress – Reaction Index, criterios diagnósticos con medición clínica, y las escalas SUDs y VoC. Inicialmente todos los participantes cumplían con dos o más criterios para TEPT. Después del tratamiento EMDR, esto bajó un 25% en ese grupo y quedó en el 100% en el grupo de la lista de espera.”
Tanto EMDR como la Terapia de Inoculación de Estrés más la Exposición prolongada produjeron mejoras significativas. EMDR logró mayor mejoría en los síntomas intrusivos de TEPT. Los participantes de EMDR mostraron mayores logros después de un seguimiento a los tres meses. EMDR requirió tres horas de tarea para el hogar en comparación con 28 horas de la otra terapia.
Patrocinado por Kaiser Permanent. Los resultados muestran que el 100% de los sobrevivientes de trauma simple y el 77 % de los de trauma complejo no registraron más el diagnóstico deTEPT después de seis sesiones de 50 minutos.
Patrocinado por Kaiser Permanent, una evaluación de seguimiento indica que un número relativamente pequeño de sesiones de EMDR resulta en beneficios sustanciales que se mantienen a través del tiempo.
Tanto EMDR como la Terapia de Exposición más la reestructuración cognitiva (con tarea par el hogar diaria) produjeron mejorías significativas. EMDR resultó más beneficioso para la depresión y el funcionamiento social y requirió menos sesiones de tratamiento. La reevaluación posterior de los datos indicó que “para el pre y post tratamiento IES puntaje promedio de cambio, los pacientes de EMDR parecían haber obtenido un mejor resultado que los de E+RC” y que la terapia EMDR vaticinaba resultados positivos.
Tres sesiones de 90 minutos de EMDR eliminaron el TEPT en el 90% de víctimas de violación.
En este estudio patrocinado por NIMH ambos tratamientos resultaron igualamente buenos, aunque EMDR no utilizó tarea hogareña y usó menos tiempo de exposición. Sería importante para futuras investigaciones explorar estos temas.
Dos sesiones de EMDR redujeron el puntaje de perturbación en mujeres jóvenes traumatizadas y bajaron la puntuación a una desviación estándar de la norma.
procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic El estudio fundacional apareció el mismo año que los primeros estudios controlados sobre los tratamientos con TCC. El seguimiento de tres meses indicó efectos sustanciales sobre la angustia y los informes de conducta. Fallido por falta de mediciones estandarizadas y porque la creadora actuó como única terapeuta.
La suma de tres sesiones de EMDR resultó en una muy significativa reducción de la angustia relacionada con los recuerdos y los problemas de conducta, a los dos meses de seguimiento.
El único estudio aleatorio en que la Terapia de Exposición se muestra estadísticamente superior a EMDR en dos subescalas (de 10). Este estudio utilizó exposición “in vivo” asistida por un terapeuta, en la que el clínico lleva a la persona hacia áreas anteriormente evitadas, además de exposición imaginaria y una hora de trabajo en casa (aproximadamente 50 horas).
Todos los tratamientos condujeron a una disminución significativa de los síntomas de TEPT en los sujetos de los grupos de tratamiento comparados con los de la lista de espera, con mayor reducción en el grupo de EMDR, en particular con respecto a síntomas intrusivos. Durante las 2-3 semanas del estudio, 40-60 minutos adicionales de tarea para el hogar fueron parte del tratamiento en las otras dos condiciones.
Korn, D., y Simpson, W. (2007). A randomized clinical trial of EMDR,
Veintiséis niños (con una edad promedio de 10,4 años) con problemas de conducta fueron asignados aleatoriamente para recibir 4 sesiones de EMDR o TCC. Ambos rindieron efectos positivos sobre los problemas de autoestima y conducta, y el grupo EMDR mostró cambios sigificativamente más grandes en las conductas abordadas como blancos.
Tres sesiones de EMDR produjeron un cambio clínicamente significativo en individuos traumatizados, a través de múltiples mediciones.
El seguimiento después de quince meses mostró la persistencia de los efectos positivos del tratamiento, con un 84% de remisión del diagnóstico de TEPT.
Estudios no aleatorios
La única investigación que consideró a la TCC superior a EMDR. El estudio resultó fallido por mayores expectativas en el modo TC: en ambos modos, el tratamiento fue llevado a cabo por el creador del protocolo de TCC. Fernandez, I. (2007). EMDR as treatment of post-traumatic reactions: A field study on child victims of an earthquake. Educational and Child Psychology. Special Issue: Therapy, 24, 65-72. Este estudio de campo explora la efectividad de EMDR y el nivel de reacciones postraumáticas en un contexto post-catástrofe sobre 22 niños víctimas de un terremoto. Los resultados demuestran que EMDR contribuyó a la reducción o remisión de los síntomas de TEPT y facilitó el procesamiento de la experiencia traumática.
Una intervención grupal de EMDR fue provista a 236 niños escolares con síntomas de TEPT, 30 días después del incidente. Después de un seguimiento a los cuatro meses, los maestros informaron que todos los niños, excepto dos, evidenciaron haber recuperado su funcionamiento normal después del tratamiento.
Un estudio de los sobrevivientes del huracán Andrew encontró diferencias significativas en la Escala de Impacto de Evento y la angustia subjetiva en una comparación entre EMDR y la ausencia de tratamiento.
36 niños y adolescentes entre 1año y 9 meses y 18 años y 1 mes fueron evaluados en la admisión, post lista de espera/pretratamiento y en el seguimiento. El tratamiento EMDR resultó en una mejoría significativa, demostrando que los niños menores de 4 años evidenciaron el mismo beneficio que aquellos en edad escolar.
treatment protocol: A post-disaster trauma intervention for children and Un estudio de 200 niños tratados con un protocolo grupal después de una inundación en México indica que una sesión de tratamiento redujo los síntomas del trauma desde el nivel más grave de angustia a los más bajos (subclínicos). Se registran datos de tratamientos exitosos en otros lugares de catástrofes.
En este estudio se usó el EMDR-IGTP con 16 niños en duelo después de un desastre causado por la mano del hombre en el estado mexicano de Coahuila (2006). Los resultados mostraron una caída significativa en los puntajes de la escala Child’s Reaction to Traumatic Events que se mantuvo en el seguimiento a los 3 meses.
(2006). The effects of EMDR therapy on post-traumatic stress disorder in Datos reportados de una muestra representativa de 1500 víctimas de un terremoto indicaron que cinco sesiones de EMDR eliminaron el TEPT exitosamente en el 92,7% de los tratados, con una reducción de los síntomas en el resto de los participantes.
study with twenty traumatized children and adolescents. Traumatology-e, En esta comparación de tratamiento demorado , más de la mitad de los participantes pasaron de niveles clìnicos a normales en la Escala de Impacto de Eventos, y todos menos 3 mostraron por lo menos un alivio parcial de los síntomas en varias mediciones después de 1 a 3 meses de una sola sesión de EMDR.
Uno de las dos únicas investigaciones sobre EMDR que evaluó un ciclo clínicamente relevante de tratamiento con EMDR a veteranos de guerra (más de uno o dos recuerdos: ver Carlson y otros). El análisis de un programa del TEPT en veteranos internados (n=100) demostró que EMDR es ampliamente superior al biofeedback y al entrenamiento de relajación, en siete de ocho mediciones.
therapy following the 9/11 terrorist attacks: A community-based intervention project in New York City. International Journal of Stress Management. Los pacientes mostraron logros positivos altamente significativos en un espectro de variables de resultado, incluyendo psicometría validada y escalas de auto-informe. El análisis de los datos indica que EMDR es un tratmiento útil inmediatamente después de la catástrofe y mucho después.
Sesenta empleados del ferrocarril que habían experimentado accidentes fatales en las vías férreas fueron evaluados en los resultados del taller y en los efectos aditivos del tratamiento con EMDR. Aunque el taller resultó exitoso, en este marco, el agregado de una sesión breve de EMDR (5-40 minutos) condujo a puntajes significativamente bajos, subclínicos, que luego decrecieron con el seguimiento.
En un estudio de múltiples locaciones, EMDR redujo significativamente los síntomas, con más frecuencia que la TCC en mediciones de comportamiento y en cuatro o cinco de las mediciones psicosociales, EMDR fue más eficaz, induciendo el cambio en una etapa más temprana y con menos sesiones.
Modelo de Procesamiento de la Información a estados Adaptativos y Procedimientos de EMDR
El procesamiento de recuerdos etiológicos perturbadores, disparadores y patrones resultó en una remisión completa del Trastorno Depresivo Grave en dos adolescentes. La duración del tratamiento fue de 3 a 7 sesiones y sus efectos se mantuvieron en el seguimiento.
20 sesiones de EMDR centradas en el reprocesamiento de recuerdos junto con disparadores y patrones a futuro resultaron en una completa remisión del TLP, incluyendo síntomas de desregulación del afecto y medidos según el Inventory of Altered Self Capacities.
Tal como lo predice el SPIA, el procesamiento de recuredos etiológicos, disparadores y patrones de memoria fue suficiente para aliviar el diagnóstico sin el uso de exposición en vivo asistida por el terapeuta.
Cuatro sujetos fueron evaluados usando un diseño de caso único con múltiples líneas de base.
El procesamiento EMDR de los componentes experienciales en la ruptura del vínculo, además de los disparadores vigentes y un patrón de memoria de un embarazo y nacimiento alternativo/sin problemas resultaron en la reparación del vínculo materno, análogo con los hallazgos positivos con la reparación del apego perturbado
El tratamiento EMDR de cuatro casos consecutivos de SRO cuyos síntomas patológicos habían durado entre 8 y 48 años, resultó en una completa resolución de los mismos, que se mantuvo en el seguimiento.
Avala un principio básico del Modelo de Procesamiento de la Información a estados Adaptativos: “Los hechos de la vida puede generar por lo menos tantos síntomas de tEPT como los eventos traumáticos.” En un estudio de 832 personas, “para casos de los últimos 30 años, los puntajes de TEPT eran más altos después de hechos de vida que de un evento traumático.”
Revisa errores comunes y malas interpretaciones de los procedimientos, la investigación y la teoría.
Cita especificamente la hipótesis de que EMDR induce efectos de procesamiento similares al sueño REM (ver también Stickgold, 2002) los polisomnogramas indicaron un cambio en los patrones del sueño post tratamiento y mejoría en todas las mediciones, incluyendo ansiedad, depresión y calidad de vida después de cinco sesiones
Señala que la aplicación de EMDR guiada por el modelo de Procesamiento de la Información a estados Adaptativos parece aportar beneficios para pacientes con dolor crónico no advertidos en otros tratamientos
Tal como lo predice el modelo SPIA el tratamiento con EMDR de los abusadores victimizados en la infancia, resultó en una disminución de la excitación aberrante medida por el pletismógrafo, una disminución de pensamientos sexuales y mayor empatía con la víctima. Los efectos se mantuvieron al año de seguimiento.
10 casos consecutivos de dolor de miembro fantasma fueron tratados con EMDR, resultando en la reducción o eliminación del dolor en todos menos en dos. Los resultados se mantuvieron después del seguimiento a los 2,8 años.
“Desde septiembre de2006, más de 725 combatientes de la Guerra global al terrorismo han sobrevivido a amputaciones traumáticas que a menudo resultan en el síndrome de dolor de miembro fantasma (PLP). Cuatro sesiones de EMDR llevaron a la eliminación del PLP y a una significativa reducción del TEPT, depresión y sensaciones de hormigueo en el miembro fantasma.”
Tal como lo predice el Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información, el tratamiento EMDR del evento en que ocurrió la pérdida de un miembro y los recuerdos almacenados de las sensaciones de dolor, resultó en una disminución o eliminación del dolor de miembro fantasma que se mantuvo en el seguimiento un año después.
La presentación detallada de casos tratados con EMDR han reultado en una eliminacón completa del TEPT, depresión y desaparición del dolor del miembro fantasma, con efectos que se mantuvieron en un seguimiento a 18 meses.
EMDR es una psicoterapia en ocho fases con procedimientos y protocolos estandarizados que se creen aptos para contribuir al efecto terapéutico. Este texto proporciona descripción, transcripciones clínicas y explicación del modelo guía de Procesamiento de la Información a Estados Adaptativos (SPIA) o PAI.
Visión general del modelo SPIA, incluyendo cómo los principios se reflejan en los procedimientos, fases y aplicaciones clínicas de EMDR. Hojas de trabajo completas para la evaluación de pacientes, formulación de casos y tratamiento, así como guiones para varios procedimientos.
Visión general del tratamiento basado en conceptualización de casos según el Procesamiento de la Información a estados Adaptativos. Las tempranas experiencias de vida son vistas como la base de la patología y usadas como blancos para el procesamiento. El protocolo de tres vertientes incluye procesar los eventos del pasado que han sentado las bases de la patología, los disparadores actuales y patrones para tratar habilidades y déficits del desarrollo en vistas a un futuro funcionamiento apropiado.
Usando la conceptualización del Modelo de Procesameinto de la Información a estados Adaptativos se puede tratar un amplio espectro de problemas de familia y los impasses pueden ser tratados a través de la integración de EMDR y técnicas de la terapia de familia. Los modelos de terapia de familia también son útiles para identificar los blancos a procesar en aquellos que se dedican a la terapia individual.
Este artículo provee una breve visión general de algunos de los preceptos principales del modelo SPIA, una comparación y contraste con los modelos de procesamiento de la información y tratamiento basados en la extinción y un debate sobre variados mecanismos de acción.
El estudio evaluó el impacto del tratamiento EMDR sobre los mecanismos sesgados de los sujetos depresivos en relación con una evaluación negativa de la valencia emocional. Los resultados indicaron que generó importantes cambios cognitivos emocionales sobre tales mecanismos. Los tests de priming indicaron cambios en la evaluación de la valencia negativa de la información emocional indicativos de restablecimiento con tiempos de reacción decrecientes en el procesamiento de estímulos neutrales y positivos.
Después del tratamiento EMDR “los tres pacientes mostraron cambios positivos en el estatus del apego, medidos por el Adult Attachment Inventory y los tres manifestaron cambios positivos en emociones y relaciones.”
a treatment for phantom limb pain. Journal of Brief Therapy, 5, 31-44. “Cinco casos consecutivos de dolor de miembro fantasma fueron tratados con EMDR. Cuantro de los cinco pacientes completaron el tratameinto prescripto y maonifestaron que el dolor había sido eliminado por completo o reducido a un nivel insignificante. El protocolo de tratameinto estándar se usó para abordar como blanco el accidente que provocó la amputación y otros eventos relacionados.” Mecanismo de Acción
Se documentaron cambios en el ritmo cardiaco, la condutividad de la piel y el cociente LF/HF, temperatura de los dedos, frecuencia respiratoria, niveles de dioxide de carbono y oxigeno durante la condición de movimientos oculares. Se concluyó que “los movimientos oculares de EMDR activan el sistema colinérgico e inhibe el simpatico. La reactividad tienesimilitudes con el patron del sueño EMDR.”
El tratamiento EMDR de inquietudes autobiográficas causantes de perturbación moderada resultó en “un aumento en la suavidad del seguimiento que probablemente refleja una mejoría en el uso de la atención visual necesaria para seguir el blanco con precisión. Quizás EMDR reduce la perturbación activando de ese modo un efecto colinérgico que según se sabe mejora el seguimiento visual.”
Este estudio comprobó si el contenido de las respuestas de los participantes durante EMDR es similar a aquél que se pensaba efectivo en los tratamientos de exposición tradicionales (revivir) o es más consistente con el distanciamiento esperable, dada la propuesta de Shapiro de foco de atención dual. Una gran mejoría en la medición de los síntomas de TEPT ocurrió cuando el participante procesó el trauma de una manera más objetiva.
Examinaron pacientes en espera de tratamiento para TEPT y demostraron que la condición del movimiento ocular tenía un efecto significativo sobre la vividez del recuerdo del trauma y emotividad comparado con cálculo y exposición solas. Además, “la tarea de contar no tuvo efecto sobre la vividez comparada con exposición sola, sugiriendo que la tarea del movimiento ocular tenía un efecto específco más que servir como un distractivo general.” (p.317)
Uno de una serie de artículos propone una respuesta de orientación como elemento contributivo (ver Shapiro, 2001 para un examen exhaustivo de las teorías y parámetros de investigación sugeridos) Esta teoría ha recibido respaldo de investigación controlada (Barrowcliff et al, 2003-2004)
“Específicamente, la manipulación MO usada en el presente estudio, previamente reportó facilitar la memoria episódica y resultó en un disminución de la coherencia EEG interhemisférica en la corteza prefrontal anterior. Puesto que la banda gamma incluye la onda de 40 hz que puede indicar la vinculación activa de la información durante la consolidación del almacenaje de recuerdos a largo plazo (ej., Cahn y Polich, 2006), es particularmente notable que los cambios en la coherencia se den en esta banda. Con respecto a los síntomas de TEPT, puede ser que al cambiar la coherencia interhemisférica en áreas frontales, los MO usados en EMDR fomenten la consolidación de los recuerdos traumáticos y por lo tanto disminuyan las intrusiones de recuerdos que se dan en este trastorno.”
Diferencias teóricas, clínicas y procedimentales con referencia a dos décadas de investigación en EMDR y CBT.
Este estudio fue diseñado primariamente como un informe para comparar EMDR y terapia de exposición. Un esquema de recuperación diferente se observó en el grupo tratado con EMDR, demostrando una declinación más rápida de la angustia declarada por los mismos sujetos.
Se investigaron cambios en el tono autónomo durante la sesión en 10 pacientes que sufrían TEPT de trauma único. Los resultados indican que el procesamiento de la información durante una sesión de EMDR fue seguido por una disminución de la actividad psicofisiológica, redujo la perturbación subjetiva y redujo la reacción de estrés al recuerdo traumático.
Los correlatos psicofisiológicos de EMDR fueron investigados durante las sesiones de tratamiento. La iniciación de las tandas de movimientos oculares resultó en cambios inmediatos que indicaron una pronunciada desactivación.
Veintiún pacientes con TEPT por trauma por evento simple (promedio de EIH: 49,5) recibieron tres sesiones consecutivas de EMDR con tres tipos diferentes de estimulación auditiva y kinestésica. Todas fueron clínicamente útiles. Sin embargo, alternar la estimulación pareció conferir un beneficio extra al procedimiento EMDR.
● Stickgold, R. (2008). Sleep-dependent memory processing and EMDR action. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 289-299. Explicación exhaustiva de los mecanismos y los potenciales vínculos con los procesos que ocurren en el sueño REM. Estudios controlados han evaluado estas teorías (ver abajo: Christman et al, 2003, Kulken et al. 2001-2002).
El artículo explora las diferencias entre reconsolidación y extinción del recuerdo. Esta nueva área de investigación merece atención adicional. La reconsolidación puede probar ser el mecanismo subyacente en EMDR, como opuesto a la extinción causada por las terapias de exposición prolongada. “La reconsolidación del recuerdo después de la recuperación puede ser usada para actualizar o integrar nueva información en recuerdos a largo plazo…Exposición breve…parece disparar una segunda ola de consolidación del recuerdo (reconsolidación), mientras que la exposición prolongada…conduce a la formación de un nuevo recuerdo que compìte con el original (extinción).”
Un estudio con equipo de biofeedback ha sostenido la hipótesis de que el sistema parasimpático se activa, al hallar que los movimientos oculares parecían causar una respuesta de relajación completa. Hace falta una investigación más rigurosa con poblaciones traumatizadas.
Estudios Aleatorios de Hipótesis sobre los Movimientos Oculares
Comprueba la teoría de la memoria de trabajo. Los movimientos oculares fueron superiores a las condiciones de control para reducir la intensidad de las imágenes y la emotividad.
Comprueba el modelo del reflejo de reafirmación. Los movimientos oculares fueron superiores para producir una reducción en la vividez de la imagen y las emociones
MacCulloch, M.J. (2003). Horizontal rhythmical eye-movements consistently diminish the arousal provoked by auditory stimuli. British Journal of Clinical Psychology, 42, 289-302. Comprueba el modelo del reflejo de reafirmación. Los movimientos oculares fueron superiores en condiciones de control para provocar una reducción en los estímulos auditivos.
Comprueba teorías de activación cortical. Los resultados proveen soporte indirecto para las teorías de la respuesta de Orientación/REM sugeridas por Stickgold (2002). Los movimientos oculares sacádicos, pero no los movimientos oculares de rastreo fueron superiores a condiciones de control en la recuperación episódica.
“Este estudio examinó si los movimientos oculares reducen la vividez y emotividad de las imágenes visuales perturbadoras sobre eventos futuros temidos...En relación a la condición no dual, los movimientos oculares al pensar en imágenes orientadas al futuro resultaron en una disminución de la vividez de la imagen y la intensidad emocional.”
Se realizaron tres estudios que avalan acumulativamente una versión de memoria de trabajo de los beneficios de los movimientos oculares en la que se pone a prueba el eje directivo, cuando una persona realiza una tarea de distracción mientras trata de mantener un recuerdo en la mente.
Comprueba la teoría de la memoria de trabajo. Los movimientos oculares fueron superiores a las condiciones de control para reducir dentro de una sesión la intensidad de las imágenes y la emotividad. No hubo diferencia una semana después.
Prueba la teoría de la respuesta de orientación relacionada con los mecanismos tipo REM. Indicó que la condición de movimientos oculares era correlativa a un incremento de la flexibilidad de la atención. Los movimientos oculares fueron superiores a otras condiciones.
“No hubo efecto significativo de la instrucción del terapeuta en la mediciones del resultado. Hubo una significativa reducción de la perturbación por los movimientos oculares en el pos-tratamiento y el seguimiento. Los resultados fueron consistentes con otra evidencia de que el mecanismo de cambio en EMDR no es el mismo que en la exposición tradicional.” ● Maxfield, L., Melnyk, W.T. y Hayman, C.A. G. (2008). A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 247-261. En dos experimentos, los participantes se concentraron en recuerdos negativos mientras realizaban tres tareas de movimientos oculares en atención dual cada vez más complejas. Los resultados avalan una explicación de la memoria de trabajo para los efectos de tareas de movimientos oculares en atención dual sobre la memoria autobiográfica.
Los movimientos oculares bilaterales sacádicos se compararon con los movimientos verticales y la ausencia de ellos. “Se halló que los movimientos oculares bilaterales aumentaban la memoria real del evento, el recuerdo y disminuían la magnitud del efecto de la información errónea.” Este estudio avala las hipótesis sobre la activación interhemisférica y la memoria episódica.
efficacy of EMDR and alternative procedures in reducing the vividness of Los movimientos oculares fueron superiores en las condiciones de control para reducir la intensidad de la imagen.
Comprueba la teoría que los movimientos oculares cambian las percepciones somáticas que acompañan a la recuperación, conduciendo a la disminución del afecto y por lo tanto, disminuyendo la intensidad. Los movimientos oculares fueron superiores a las condiciones de control para reducir la intensidad de la imagen. Al contrario de las condiciones de control, los movimientos oculares disminuyeron la emotividad.
Evaluaciones Neurobiológicas y Psicofisiológicas Adicionales Bossini L. Fagiolini, A. y Castrogiovanni, P. (2008). Neuroanatomical changes after EMDR in PTSD. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 19, 457-458 Kowal, J. A. (2005). QEEG analysis of treating PTSD and bulimia nervosa using EMDR. Journal of Neurotherapy, 9(Part 4), 114-115. Lamprecht, F., Kohnke, C., Lempa, W., Sack, M., Matzke, M., y Munte, T. (2004). Event-related potentials and EMDR treatment of post-traumatic stress disorder. Neuroscience Research, 49, 267-272. Lansing, K., Amen, D.G., Hanks, C. y Rudy, L. (2005). High resolution brain SPECT imaging and EMDR in police officers with PTSD. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17, 526-532. Levin, P., Lazrove, S., y van der Kolk, B. A. (1999). What psychological testing and neuroimaging tell us about the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) by eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Journal of Anxiety Disorders, 13, 159-172. Nardo D et al. (2009). Gray matter density in limbic and paralimbic cortices is associated with trauma load and EMDR outcome in PTSD patients. Journal of Psychiatric Research. doi:10.1016/j.jpsychires.2009.10.014 Oh, D.-H., y Choi, J. (2004). Changes in the regional cerebral perfusion after Eye Movement Desensitization and Reprocessing: A SPECT study of two cases. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 24-30. Ohta ni, T., Matsuo, K., Kasai, K., Kato, T., & Kato, N. (2009). Hemodynamic responses of eye movement desensitization and reprocessing in posttraumatic stress disorder. Neuroscience Research, 65, 375–383. Pagani, M. et al. (2007). Effects of EMDR psychotherapy on 99mTc-HMPAO distribution in occupation-related post-traumatic stress disorder. Nuclear Medicine Communications, 28, 757–765. Propper, R., Pierce, J.P., Geisler, M.W., Christman, S.D., & Bellorado, N. (2007). Effect of bilateral eye movements on frontal interhemispheric gamma EEG coherence: Implications for EMDR therapy. Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 785-788 Richardson, R., Williams, S.R., Hepenstall, S., Sgregory, L., McKie, & Corrigan, F. (2009). A single-case fMRI study EMDR treatment of a patient with posttraumatic stress disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 3, 10-23.
Sack, M., Lempa, W., y Lemprecht, W. (2007). Assessment of psychophysiological stress reactions during a traumatic reminder in patients treated with EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 1, 15-23. Sack, M., Nickel, L., Lempa, W., Lamprecht, F. (2003) Psychophysiological regulation in patients suffering from PTSD: Changes after EMDR treatment. Journal of Psychotraumatology and Psychological Medicine, 1, 47 -57. (German) van der Kolk, B., Burbridge, J., y Suzuki, J. (1997). The psychobiology of traumatic memory: Clinical implications of neuroimaging studies. Annals of the New York Academy of Sciences, 821, 99-113. Tratamiento para Veteranos de Guerra Como se menciona en las Guías de Práctica de la American Psychiatric Association (2004, p.18), en EMDR “el material traumático no necesita ser verbalizado; en cambio, los pacientes son conducidos a pensar sobre sus experiencias traumáticas sin tener que hablar sobre ellas.” Dada la renuencia de muchos veteranos de guerra a divulgar los detalles de su experiencia, este factor es relevante para su disposición a iniciar el tratamiento, permanencia y beneficios terapeuticos. Puede ser uno de los factores responsables del índice de baja remisión y mayor deserción notado en estas poblaciones cuando se usan técnicas de TCC Tal como se describió anteriormente, Carlson et al. (1998) informaron que después de doce sesiones de tratamiento, el 77.7% de los veteranos de guerra ya no cumplían con los criterios del TEPT. No hubo deserciones y los efectos se mantuvieron en el seguimiento después de 3 y 9 meses. Además, el análisis de Silver et al., (1995) de un programa de veteranos internados con TEPT (n=100) encontró a EMDR superior al entrenamiento de biofeedback y relajación, en siete de ocho mediciones. Todos los otros estudios aleatorios de veteranos han usado una dosis de tratamiento insuficiente para lograr resultados con el TEPT (ej., dos sesiones: ver ISTSS, 2000; DVA/DoD, 2005). Debe emplearse un tiempo de tratamiento suficiente para los veteranos multitraumatizados (ej, ver abajo: Russell et al., 2007). Sin embargo, en un análisis del proceso, Rogers et al. (1999) compararon una sesión de EMDR y terapia de exposición con veteranos internados y se observaron diferentes patrones de recuperación. El grupo de EMDR demostró una declinación más rápida de la perturbación manifestada por los pacientes (ej. los niveles de SUD decrecieron con EMDR y aumentaron con exposición). Según se declara en la Guías de Práctica de la American Psychiatric Association (2004, p. 36), vista como una terapia de exposición “EMDR emplea técnicas que pueden dar al paciente más control sobre la experiencia de exposición (puesto que EMDR se apoya menos en el relato verbal) y provee técnicas para regular la ansiedad en la circunstancia aprensiva del tratamiento de exposición. Consecuentemente, puede ser ventajosa para pacientes que no pueden tolerar la exposición prolongada, tanto como para pacientes que tienen dificultad para verbalizar sus experiencias traumáticas. Hacen falta muestras más amplias de comparación de EMDR con otros tratamientos para clarificar tales diferencias.” Información adicional clínicamente relevante para el tratamiento de veteranos, incluyendo parámetros de terapia. Carlson, J., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L, y Muraoka, M.Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Treatment for combat-related post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 3-24. Cook, J.M., Biyanova, T., y Coyne, J.C. (2009). Comparative case study of diffusion of eye movement desensitization and reprocessing in two clinical settings: Empirically supported treatment status is not enough. Professional Psychology: Research and Practice, 40, 518–524 Errebo, N. y Sommers-Flanagan, R. (2007). EMDR and emotionally focused couple therapy for war veteran couples. In F. Shapiro, F. Kaslow, & L. Maxfield (Eds.) Handbook of EMDR and family therapy processes. New York: Wiley Lipke, H. (2000). EMDR and psychotherapy integration. Boca Raton, FL: CRC Press. Russell, M. (2006). Treating combat-related stress disorders: A multiple case study utilizing eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) with battlefield casualties from the Iraqi war. Military Psychology, 18, 1-18. Russell, M. (2008).Treating traumatic amputation-related phantom limb pain: A case study utilizing eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) within the armed services. Clinical Case Studies, 7, 136-153 Russell, M.C. (2008). War-related medically unexplained symptoms, prevalence, Russell, M.C. (2008). Scientific resistance to research, training and utilization of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in treating post-war disorders Social Science & Medicine, 67, 1737–1746. Russell, M.C., y Silver, S.M. (2007). Training needs for the treatment of combat-related posttraumatic stress disorder. Traumatology, 13, 4-10. Russell, M.C., Silver, S.M., Rogers, S., y Darnell, J. (2007). Responding to an identified need: A joint Department of Defense-Department of Veterans Affairs training program in eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for clinicians providing trauma services. International Journal of Stress Management, 14, 61-71. Silver, S.M. y Rogers, S. (2002). Light in the heart of darkness: EMDR and the treatment of war and terrorism survivors. New York: Norton. Silver, S.M., Rogers, S., y Russell, M.C. (2008). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of war veterans. Journal of Clinical Psychology: In Session, 64, 947—957. Wesson, M. y Gould, M. (2009). Intervening early with EMDR on military operations: A case study. Journal of EMDR Practice and Research, 3, 91-97. INVESTIGACIÓN SOBRE EL ROL DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES En 1989, Francine Shapiro 12-14 advirtió que las emociones angustiosas que acompañaban a los pensamientos perturbadores desaparecían cuando sus ojos se movían rápidamente de un lado a otro de manera espontánea. Empezó a experimentar con esto y descubrió que cuando otras personas movían sus ojos, sus emociones perturbadoras también mejoraban. Llevó a cabo un estudio 13 de caso y un estudio controlado 14 que avalaron su teoría de que los movimientos oculares (MO) ayudaban a bajar la angustia de los recuerdos traumáticos. La idea de que los MO podían alterar los patrones de pensamiento había sido documentada anteriormente. Una serie de experimentos 15,16 revelaron que los MO espontáneos estaban asociados con emociones desagradables y cambios cognitivos. Desde entonces, se han realizado numerosas investigaciones sobre los movimientos oculares por separado. Antes de detallar esa información, por favor recuerde que EMDR es una psicoterapia con muchos ingredientes activos. Los movimientos oculares son sólo uno de esos elementos. De acuerdo con las guías de la Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés Traumático (ISTSS), la investigación de componentes ha sido defectuosa y se necesitan muchas más.17 Sin embargo, EMDR no es la única forma de terapia que ha sido evaluada definitivamente en términos de sus características específicas más útiles. Aunque los análisis de componentes son valiosos para ayudar a refinar los procedimientos y aumentar nuestra comprensión de los aspectos neurológicos del cambio, no pueden guiar la práctica clínica, a menos que se conduzcan de acuerdo con estándares clínicos y científicos rigurosos. Entretanto, a fin de proveer la mejor asistencia a los pacientes, todas las formas de terapia empíricamente convalidadas deben hacerse con sus componentes intactos, puesto que así han sido evaluadas como efectivas en los estudios de resultados. Como en cualquier terapia compleja, es importante que las investigaciones que analizan los diversos componentes de EMDR utilicen un mayor número de participantes, con los problemas indicados.18 Además, los investigadores que llevan a cabo esos estudios deberían seguir todos los pasos del protocolo EMDR y ofrecer a los participantes una extensión del tratamiento adecuada.17 Sólo entonces será posible evaluar los efectos de los elementos específicos de EMDR. Los mismos errores se han cometido al evaluar muchos componentes de psicoterapias previas. Por ejemplo, la evaluación de una terapia llamada desensibilización sistemática ha sido igualmente fallida.19 En el caso de EMDR, tres tipos diferentes de estudios han investigado este tema. Puede resultar muy confuso cuando los resultados se combinan inadecuadamente. Por ejemplo, en el meta-análisis de Davidson y Parker 20 se examinaron todos los estudios publicados sobre EMDR desde 1988 al 2000 con el fin de determinar si los movimientos oculares eran realmente necesarios. EMDR con MO no parecía ser más útil que EMDR sin MO, cuando se consideraban todos los tipos de estudio. Sin embargo, cuando se examinan los resultados de cierto tipo de estudio de desmantelamiento, EMDR con MO es significativamente superior a EMDR sin MO. Se han publicado veinte estudios que investigaban el papel de los MO en EMDR. Los estudios han comparado EMDR con MO con una condición de control en la que el componente de los MO se había modificado (por ej. con ojos fijos e inmóviles). Se han hecho cuatro clases de estudios: (1) estudios de casos (2) de desmantelamiento usando participantes clínicos (3) de desmantelamiento con participantes clínicos análogos y (4) estudios de acción de componentes en los que los MO son examinados por separado. Estudios de Casos. Cuatro estudios de casos evaluaron los efectos de agregar los MO al proceso de tratamiento y tres de ellos descubrieron que los MO incrementaban el tratamiento. Montgomery y Ayllon hallaron que los MO son necesarios para los efectos de EMDR en cinco o seis pacientes civiles con TEPT. Apuntaron que el agregado del componente de los MO “resultaba en una significativa reducción en la auto percepción de la angustia previamente tratada. Estos descubrimientos se reflejan en la caída de la excitación psico-fisiológica 21 (pág. 228.). Lohr, Tolin, y Kleinknecht 22 informaron: “la adición del componente de los MO parecía tener un efecto marcado para reducir el nivel de las mediciones SUD” (pág.149). En otro estudio, Lohr, Tolin y Kleinknecht 23 trataron a dos sujetos claustrofóbicos y descubrieron que la angustia disminuyó sustancialmente sólo después que los MO se agregaron al resto de los procedimientos EMDR. El cuarto estudio 24 no usó el procedimiento estándar de EMDR para fobias, ni para acceder a la imagen, formulando la creencia negativa o produciendo nuevos vínculos de información útil en el sistema de memoria. Además, el paciente fue instruido para que se relajara entre las series de movimientos oculares, hasta que el SUD bajara a los niveles previos, un procedimiento que no se utiliza en EMDR. Los procedimientos empleados en este estudio no eliminaron la fobia y no se descubrió ningún efecto por la condición de los movimientos oculares. Estudios de desmantelamiento clínico con participantes diagnosticados. Se han realizado cuatro estudios de desmantelamiento controlados, sobre pacientes con diagnóstico de TEPT y dos, en los que los pacientes sufrían otros trastornos de ansiedad. Estos estudios tienden a demostrar que EMDR con MO es levemente superior a EMDR con modificaciones. Sin embargo, la diferencia no fue tan grande como para ser considerada significativa. En general, los resultados son poco claros. Por ejemplo, Devilly, Spence y Rapee 25 reportaron datos de un cambio confiable del 67% para el estado MO, comparado con el 42% de la ausencia de MO. Renfrey y Spates 26 manifestaron una disminución del 85% en el diagnóstico de TEPT para el grupo MO y 57% para el grupo sin MO. Desafortunadamente, estos estudios están limitados por problemas graves. Por ejemplo, hubo sólo siete u ocho personas por grupo en el estudio de TEPT de Renfrey y Spates, cuando se necesita una mayor cantidad (30 o 40 por grupo) para obtener resultados significativos.18 Los participantes de los otros tres estudios de TEPT 25, 27, 28 eran veteranos de guerra que recibieron sólo dos sesiones y/o tratamiento para un único recuerdo traumático. Un tratamiento tan impropio pareció tener sólo un efecto moderado y hubiera requerido más participantes, con el fin de detectar alguna posible diferencia entre grupos. Todavía hace falta un estudio de desmantelamiento bien diseñado con una muestra suficientemente amplia como para evaluar los efectos del tratamiento. Estudios de desmantelamiento con participantes análogos. Los estudios controlados que utilizaron participantes análogos con ansiedad no clínica no hallaron ningún efecto en los movimientos oculares. Hay muchos problemas con estos estudios análogos, que usualmente involucran a estudiantes universitarios normales. Uno de los problemas es que los resultados se evaluaron sobre la base de eliminación de síntomas sin usar los procedimientos y protocolos estándar de EMDR. Fueron omitidos o abreviados 29, provocando que el sentido de los resultados sea poco claro. Aún más problemático es que se esperan resultados positivos de todos los procedimientos de EMDR. Previsiblemente, los participantes análogos respondieron de igual modo al EMDR trunco sin MO porque los procedimientos contienen una serie de elementos clínicamente útiles. En otras palabras, la angustia subclínica de los sujetos análogos se alivió con un tratamiento mínimo, haciendo difícil distinguir entre ambas condiciones. En resumen, cuando se elimina sólo un componente de un método clínico complejo, se debe usar una población con diagnóstico de TEPT por trauma único capaz de cambiar en el transcurso del tratamiento.17 Usando un número suficiente de sujetos adecuados, que sufren un alto nivel de angustia (no susceptible al placebo) sólo permitiría la eliminación de un componente para obtener un efecto detectable. Como cualquier otra forma de psicoterapia, eliminando sólo una parte de los procedimientos de EMDR no se elimina todo el beneficio clínico. Estudios sobre la acción de componentes. Los estudios sobre la acción de componentes son distintos de otros análisis de componentes porque analizan los movimientos oculares en forma aislada. Estos estudios proveen series breves de MO para examinar sus efectos en la memoria, emociones, pensamientos/creencias o fisiología. El propósito es investigar el efecto de mover los ojos (sin el resto de los procedimientos de EMDR) comparando los MO con otras condiciones controladas, tales como pensar en la imagen o los toques. Por ejemplo, se solicita a un participante que imagine un recuerdo, luego mueva los ojos durante un breve lapso y finalmente, mida la intensidad de la imagen. Esto permite una prueba neta de los efectos de los MO y sin MO, removiendo los otros elementos de EMDR que se creen útiles. Estos estudios han usado generalmente participantes no-clínicos, cada uno de los cuales recibe todos los modos posibles (MO y toques). Esto facilita detectar diferencias en las respuestas a las condiciones. Además, ya que una misma persona experimenta las condiciones, las diferencias pueden estar vinculadas con dichas condiciones, más que con diferencias individuales (distintas personas pueden responder en forma diversa a la misma condición). Por lo general, los estudios sobre la acción de componentes, han sido llevados a cabo por neuropsicólogos e investigadores de la memoria, que trabajan sobre una hipótesis específica. Como tales, ayudan a mejorar nuestra comprensión de los mecanismos, eligiendo cuidadosamente condiciones de control y conectando los hallazgos con otras áreas de interés. Estos estudios se detallan a continuación y las teorías investigadas se resumen en el párrafo siguiente. Andrade, J. Kavanagh, D. y Baddeley, A. (1997) Eye movement and Barrowcliff, A.L., Gray, NS., Freeman, T.C.A. y MacCulloch, M.J. (en Barrowcliff, A.L., Gray, N.S., MacCulloch, S, Freeman, T.C.A. y MacCulloch, Christmas, S.D., Garvey, K.J., Proper, R.F. y Phaneuf, K.A. (2003) Bilateral eye Kavanagh, D.J., Freese, S., Andrade, J. y May, J. (2001) Effects of visuospatial Kuiken, D., Bears, M. Miall, D. y Smith, L. (2001-2002) EMDR facilitates Sharpley, C.F., Montgomery, I.M. y Scalzo, L.A. (1996) Comparative efficacy of Van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E. y Kindt, M. (2001) Autobiographical
¿QUÉ UTILIDAD TIENEN LOS MOVIMIENTOS OCULARES EN EMDR? Un indicio común es que los movimientos oculares u otra estimulación de atención dual producen una respuesta de orientación. Esta repuesta de orientación es el reflejo natural de atención e interés que se produce cuando la atención recae sobre algo nuevo. Hay tres modelos diferentes para explicar el papel de la respuesta de orientación en EMDR: procesamiento de la información cognitivo 30, 31, neurobiológico 32, 33, 34 y conductual.35, 36. Hasta cierto punto, estos modelos contemplan el mismo fenómeno desde distintas perspectivas. Barrowcliff y colegas 37 sugieren que la respuesta de orientación en EMDR es realmente un “reflejo investigador” que resulta en una relajación básica que sobreviene al reconocer que no hay peligro. Uniendo este estado de relajación al recuerdo anteriormente perturbador, el paciente tiene un nuevo modo de experimentar su recuerdo y puede advertir una disminución de la angustia. Este proceso es conocido como inhibición recíproca. Referencias 12 Shapiro, F. (1995) Eye Movement Desensitization and Reprocessing,: Basic Principles, 13 Shapiro, F. (1989) Eye Movement Desensitiztion: a new treatment for PTSD. Journal of 14 Shapiro, F. (1989). Efficacy of the Eye Movement Desensitization procedure in the 15 Antrobus, J.S. (1973) Eye movements and non-visual cognitive tasks. En V. Zikmund (Ed.) 16 Antrobus, J.S., Antrobus, J.S. y Singer, J. (1964) Eye movements, accompanying 7 Chemtob, C.M., Tolin, D.F., van der Kolk, B.A. y Pitman, R.K. (2000) EMDR en E.A. Foa, 18 Kazdin, A.E. (1994) Methodology, design an evaluation in psychotherapy research. En A.E. Kazdin, A. E. (1998) Research design in clinical Psychology (3 ed.) Needham Heights, MA: Kazdin, A.E. y Bass, D. (1989) Power to detect differences between alternative treatments in 20 Davidson, P-R. y Parker, K.C.H. (2001) EMDR: a meta-analysis. Journal of Consulting and 21 Montgomery, R.W. y Ayllon, T. (1994) Eye movement desensitization across subjects: 22 Lohr, J.M., Tolin, D. y Kleinknecht, R.A. (1995) An intensive investigation of eye movement 23 Lohr, J.M., Tolin, D.F. y Klienknecht, R. A. (1996) An intensive investigation of eye 25 Devilly, G.J., Spence, S.H. y Rapee, R.M. (1998) Statistic and reliable change with EMDR: 26 Renfrey, G y Spates, C.R. (1994) EMDR: a partial dismantling procedure. Journal of 27 Boudewyns, P. A. y Hyer, L.A. (1996) EMDR as treatment for PTSD. Clinical Psychology 28 Pitman, R.K. Orr, S.P., Altman, B., Longpre, R.E., Poire, R.E. y Macklin, M. L. (1996) 29 Carrigan, M.H.y Lewis, D.J. (1999) The contributions of eye movements to the efficacy of Estos son los dos ejemplos de análisis de componentes llevados a cabo con poblaciones 30 Andrade, J., Kavanagh, D. y Baddeley, A. (1997) Eye movements and visual imagery: a 31 Lipke, H. (1999). Comments on “Thirty years of behavior therapy…” and the promise of the 32 Bergmann, U. (2000) Further thoughts on the neurobiology of EMDR: the role of the 33 Servan-Schreiber, D. (2000) EMDR: is psychiatry missing the point? Psychiatric Times, 17, 34 Stickgold, R. EMDR: a putative neurobiological mechanism of action. Journal of Clinical 35 Armstrong, M.S. y Vaughan, K. (1996) An orienting response model of eye movement 36 Mac Culloch, M.J. y Feldman, P. (1996) Eye movement desensitization treatment utilizes 37 Barrowcliff, A.L. Gray, N. S., Freeman, T.C.A. y Mac Cullloch, M. J. (en prensa) Eye 38 Kuiken, D., Bears, M., Miall, D. y Smith, L. (2002) EMDR facilitates attentional orienting. 39 Christmas, S. D., Garvey, K.J., Propper, R. E. y Phaneuf, K.A. (2003) Bilateral eye 40 Kavanagh, D.J., Freese, S., Andrade, J. y May, J. (2001) Effects of visuospatial tasks on 41 Van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E y Kindt, M. (2001) Autobiographical memories INVESTIGACIÓN SOBRE PROTOCOLOS CLÍNICOS Shapiro, F. (1999). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) and the anxiety disorders: Clinical and research implications of an integrated psychotherapy treatment. UJournal of Anxiety Disorders,U 13, No. 1-2, 35-67. (Extracto) El protocolo terapeutico genérico que subyace en el tratamiento EMDR exhaustivo incluye un enfoque de “tres vertientes” que sigue a una apropiada estabilización y preparación del paciente. Específicamente, el paciente se ocupa de (a) procesar las experiencias que contribuyen a la disfunción, (b) procesar los disparadores presentes que provocan la perturbación actual y (c) incorporar patrones imaginados de habilidades y conductas positivas/útiles para futuras acciones adaptativas. Para cada una de las diversas dolencias (fobias, TEPT, etc), se sugieren al terapeuta variantes del procedimiento y el uso de blancos específicos para procesar. Por ejemplo, para los traumas de evento único, se sugiere que el terapeuta aborde como blanco el recuerdo o imagen del evento real junto con alguna escena de flashback, imagen onírica o estímulos específicos accesibles para el paciente. Se recomienda a los terapeutas que, para tratar las conductas evitativas de los pacientes durante el procesamiento EMDR, deberán hacerlos actuar en situaciones previamente evitadas, mientras utilizan simultáneamente una variedad de nuevas conductas, sintiéndose cómodos y controlados (Shapiro, 1995). El tratamiento exitoso de las víctimas de trauma múltiple, tales como los veteranos de guerra o las víctimas de abuso repetido, generalmente requiere un periodo más largo que en el caso de los pacientes con trauma único, puesto que muchos de los diversos traumas deben ser abordados como blanco separadamente (Carlson et al., 1998, Lipke, 1999; Marcus et al., 1997; Shapiro, 1995; Shapiro & Forrest, 1997). Un examen de los estudios en que EMDR fue usada en ex combatientes con trauma mútiple indica que, como ningún otro método, es importante señalar que EMDR adhiere a los estándares clínicamente relevantes para esta población. No sorprende que aquellos estudios caracterizados por una insuficiente cantidad de sesiones (ej. 1 o 2) para tratar a veteranos con trauma múltiple y/o aquellos que tratan sólo uno o dos recuerdos traumáticos entre muchos (ej., Boudewyns y Hyer, 1996; Boudewyns et al., 1993; Devilly, Spence, y Rapee, 1998; Jensen, 1994; Pitman et al., 1996) obtuvieran efectos modestos o insignificantes. Por contraste, el unico estudio publicado con consistente fidelidad a los procedimientos (Carlson et al., 1998) y un apropiado número de sesiones (12) para esta población clínica (ver Shapiro, 1995, 1996a, 1998) concluyó que el tratamiento EMDR es muy efectivo. Específicamente, Carlson et al., (1998) descubrió que el 75% de los sujetos tratados con EMDR ya no demostraba un diagnóstico de TEPT después de una sesión de seguimiento a los 9 meses. Este efecto excede sumamente a los de cualquier otro método probado en estudios controlados de veteranos de guerra. (ej., Boudewyns y Hyer, 1990; Cooper & Clum, 1989; Keane, Fairbank, Cadell, & Zimering, 1989) y directamente contradice la creencia de que el TEPT crónico no es susceptible de tratamiento (Shalev, Bonne, & Eth, 1996). El tratamiento de 8 fases de EMDR adapta sus protocolos para cubrir las necesidades del paciente específico. Por ejemplo, en 1990 se desarrolló un protocolo estandarizado para el tratamiento de fobias (Shapiro, 1990). Sin embargo, aunque las observaciones clínicas han avalado el uso de este protocolo para fobias (ej., Fensterheim, 1996; Lipke, 1994; Marquis, 1991), los resultados experimentales han sido más equívocos. Una de las razones para este resultado contradictorio puede ser que el protocolo para fobias que ha sido usado en la investigación no es el utilizado en la práctica clínica (Shapiro, 1995). Además, los elementos procedimentales del protocolo clínico que se han usado, a menudo han sido mal aplicados. Así, los protocolos han sido truncados para llevar a cabo análisis de componentes (ej., Lohr, Tolin, y Kleinknecht, 1995, 1996; Sanderson y Carpenter, 1992), se han eliminado elementos procedimentales como la asociación libre (ej., Acierno, Tremont, Last, & Montgomery, 1994; Bates, McGlynn, Montgomery, & Mattke, 1996; Sanderson & Carpenter, 1992), y (aun cuando especificado por los investigadores lo contrario) los procedimientos se han llevando a cabo inadecuadamente y se han eliminado blancos del protocolo (ej., Bates et al., 1996; Kleinknecht, 1993; Muris & Merckelbach, Holdrinet, & Sijsenaar, 1998). La Tabla 1 que enumera todos los estudios sobre fobia que el autor conoce, ilustra los déficits comunes en la adhesión a los procedimientos y al protocolo. En la primera columna de este cuadro se indica el índice de fidelidad al uso del procedimiento EMDR (descripto en Shapiro, 1995). Dos doctores en psicología clínica actuaron como evaluadores ciegos. Su pericia en EMDR habìa sido evaluada y verificada previamente y recibieron copias sólo de las partes del procedimiento de los estudios escritos en inglés (no hubo traducciones disponibles para evaluar la fidelidad en aquellos publicados en los Países Bajos) y se les pidió que midieran la fidelidad del tratamiento en una escala de 0 a 10. Cada evaluador había acumulado aproximadamente 25 años de experiencia clínica general y 7 años de práctica con EMDR (incluyendo 5 años como instructores de EMDR). Para cada uno de los usos de EMDR designaron un número de fidelidad basado en el grado en que componentes y procedimientos (ver debate abajo) fueron usados apropiadamente. Las restantes columnas de la Tabla 1 indican los pasos del protocolo que se emplearon en cada estudio y sus resultados. Aquellos estudios que usaron 5 o más de los 11 pasos estandarizados del protocolo para fobias resultaron en una completa eliminación de la dolencia presentada; aquellos que usaron menos de 5 produjeron sólo remisiones parciales y los que no usaron ninguno, no lograron ningún efecto. Una breve exposición intentará ilustrar los variados problemas de implementación de los procedimientos identificados en estos artículos.
Aunque las consecuencias que el fracaso en adherir a los pasos definidos del protocolo para fobias sobre el éxito del tratamiento son obvias, según la Tabla 1, no es siempre fácil para los lectores poco familiarizados con el proceso EMDR determinar en la lectura del trabajo, si un estudio dado los ha cumplido o no, o si los elementos procedimentales fueron fielmente ejecutados. Sin embargo, la revisión de un reciente grupo de estudio (Muris y Merckelbach, 1995, 1997; Muris et al., 1997, 1998) debería aclarar este tema. En estos estudios, la cuestión sobre si se ha logrado la fidelidad a los procedimientos fue una fuente de discusión porque algunos de los efectos positivos fueron realmente logradosP2P
P2P Reivindicaciones similares basadas en la reducción del SUD han sido hechas por investigadores de otros estudios con aún menos adhesión a los pasos del procedimiento y fidelidad al protocolo (ej., Bates et al., 1996; Sanderson, y Carpenter, 1992)
VISIÓN GENERAL DE LA INVESTIGACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO EMDR PARA FOBIAS Citado en: Shapiro, F. (1999) Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Investigador F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Resultados Acierno et. al.., 1994 2 x Ninguno 1993
F= Fidelidad procedimental evaluada en forma ciega según una escala de 0 a10 (no disponible para artículos en holandés) El hallazgo de los investigadores en cuanto a que la exposición in vivo es superior a algunos de los aspectos imaginales del protocolo EMDR no es sorprendente dadas las restricciones del tratamiento y la indudable superioridad de la exposición en vivo y el modelaje para estas poblaciones (De Jongh, Ten Broeke y Renssen, 1999 [este tema]). Sin embargo, para proveer una comparación más objetiva, se debe tener bien cuidado de incorporar los pasos específicamente diseñados para eliminar la ansiedad anticipatoria y la conducta evitativa, en las futuras pruebas de EMDR (Pasos 8-11; Shapiro, 1995). Es recomendable que la ansiedad anticipatoria y la conducta evitativa medidas en el Test de Conducta Evitativa sean tratadas por medio del patrón para la acción futura y el video cuadro-por-cuadro que están incorporados en los protocolos EMDR, pero no fueron utilizados por estos investigadores (De Jongh et al., 1999 [este tema]). Además, como con toda investigación clínica, se sugiere encarecidamente que se incorporen controles de fidelidad por medio de evaluadores calificados para sostener una prueba adecuada del método bajo investigación (Beutler, Machado, y Neufeldt, 1994; Elkin, 1994). Discusión y recomendaciones sobre Futura Investigación en Fobias Basados en las diferencias observadas entre pacientes y las dolencias fóbicas, los protocolos de EMDR para fobias (Shapiro, 1990, 1995) han sido escritos para tratar todos los elementos generalmente detectados que contribuyen a la respuesta fóbica y, cuando es necesario, para conducir al paciente a través de encuentros imaginarios con el evento temido, junto con exposición en vivo planeada para identificar cualquier disparador adicional existente. Se enseña al terapeuta la aplicación del protocolo íntegro y ha revelado efectos positivos en las investigaciones expuestas (De Jongh y Ten Broeke, 1994, 1996, 1998; De Jongh, Ten Broeke, y Van der Meer, 1995, 2002; Ten Broeke y De Jongh, 1993). Por lo tanto, al margen de la utilidad de cualquiera de sus partes (ej. Kleinknecht, 1993) o la eliminación parcial de las respuestas fóbicas evidenciadas en sólo una sesión de EMDR (e.g., Muris y Merkelbach, 1995, 1997; Muris et al., 1997, 1998), es importante probar el protocolo completo en la futura investigación controlada (Beutler, 1991). Sólo después de haber probado adecuadamente el protocolo completo deberá iniciarse el análisis de los componentes (Kazdin, 1992). Diversas Dolencias Clínicas
Una investigación adicional deberá encarar los varios protocolos que han sido creados para el tratamiento de otras dolencias presentadas (ej, trastornos somáticos, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico adicciones, etc.). Aunque los informes han avalado la eficacia de EMDR para el tratamiento del trastorno de pánico (Feske y Goldstein, 1997; Goldstein y Feske, 1994; Nadler, 1996; Shapiro y Forrest, 1997) y el trastorno obsesivo compulsivo (Whisman, 1996), EMDR se utiliza dentro de un marco cognitivo conductual. No obstante, el agregado de EMDR parece resultar en un tratamiento exitoso sin la necesidad de exposición en vivo asistida por el terapeuta. Actualmente la investigación para evaluar los informes clínicos está en proceso a cargo del creador de este modelo. En los estudios de trastornos de pánico (Feske y Goldstein, 1997; Goldstein y Feske, 1994), el protocolo clínico de EMDR sugerido fue despojado de sus aspectos integrativos (ej., las técnicas de habilidades de afrontamiento/autocontrol enseñadas en la fase de Preparación para probar sólo los elementos específicos de EMDR (A. Goldstein, comunicación personal). Por lo tanto, sería importante probar el protocolo integrativo de EMDR completo en la investigación futura. Con respecto a otras dolencias presentadas, el protocolo genérico sugerido que subyace en el tratamiento EMDR implica: (a) reprocesar experiencias tempranas que contribuyen a la patología (b) reprocesar los disparadores que provocan la perturbación presente, (c) e incorporar patrones futuros para una apropiada acción futura. La contribución de las experiencias tempranas a numerosas dolencias parece estar avalada por un reciente estudio sobre los efectos de EMDR en la remisión del trastorno Dismórfico corporal, después de una a tres sesiones. Este resultado reveló un vínculo potencial entre el trastorno dismórfico corporal con una etiología similar a aquellas identificadas para los trastornos de ansiedad (Brown, McGoldrick, y Buchanan, 1997). Debe observarse que cuando EMDR es recomendada paar el tratamiento de patologías complejas, tales como abuso de drogas (Shapiro, Vogelmann-Sine Sine, 1994) o trastornos disociativos (Lazrove y Fine, 1996; Paulsen, 1995), es sólo en combinación con métodos tradicionales seguidos por especialistas en el campo. También es importante notar que en este momento ningún método ha sido designado como “tratamiento sólido empíricamente válidado” para estas patologías (Chambless et al., 1998). Análisis de Componentes
Como se señaló previamente, hasta el momento se ha realizado un número suficiente de estudios controlados sobre resultados de EMDR para el tratamiento del TEPT y es necesario volver al examen de los variados componentes del procedimiento tal como han sido usados en esta población y al hacerlo, determinar su relativa importancia (Kazdin, 1992). Presumiblemente, todos los terapeutas desearían usar los procedimientos más eficientes y racionalizados. Sin embargo, cualquier método efectivo consiste en un número de componentes que presumiblemente interactúan de maneras que en principio son poco claras. Pesar estos diversos componentes para distinguir los que son significativos de aquellos que no lo son, solo puede hacerse por medio de estudios controlados en los que los efectos globales del tratamiento usados en las comparaciones estén maximizados (Kazdin y Bass, 1989). Por ejemplo, los sujetos análogos (subclínicos) generalmente obtenidos de la población estudiantil, que sufren por un recuerdo perturbador pueden recibir beneficios aun si se usan solo algunos aspectos de un procedimiento terapeutico particular, mientras que este seguramente no será el caso de los sujetos con diágnostico de TEPT, ya que esta población es considerada especialmente resistente al tratamiento, asi como a los efectos del placebo (ej. Solomon et al., 1992). Por otra parte, los extensos y consistentes cambios en psicometría estándar que se requieren para hacer discriminaciones sensibles entre componentes individuales de un método complejo no se revelan sin un número de sujetos suficientemente grande, tiempo de tratamiento suficiente y adecuada atención a las especificaciones del trauma, ganancias secundarias, etc. Como se dijo anteriormente, en el único estudio de análisis de componentes de sujetos con diágnóstico de TEPT (Montgomery y Ayllon, 1994) evaluando Desafortunadamente, aunque varios estudios han llevado a cabo el análisis de componentes de EMDR, pocos han cumplido con los criterios precedentes. Algunos estudios de componentes han usado como sujetos a veteranos de guerra con trauma múltiple y han provisto un tiempo de tratamiento insuficiente (ej. Boudewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, y Sperr, 1993; Devilly et al., 1998) y/o han tratado solo uno o dos recuerdos (ej., Boudewyns y Hyer, 1996; Pitman et al., 1996). Ninguna de estas condiciones puede reflejar adecuadamente los potenciales cambios positivos en la psicometría global usada para comprobar los efectos del tratamiento en los ex combatientes (Fairbank y Keane, 1982). Puesto que las realidades de la investigación frecuentemente restringen el número de sesiones de tratamiento que pueden ser empleadas, es posible que la complejidad de los traumas multiples y las probables cuestiones de ganancias secundarias atenúen el alcance de los efectos del tratamiento obtenidos, haciendo que esta población sea inapropiada para hacer las finas discriminaciones necesarias para un análisis de componentes útil. Cuando se intenta medir la relativa importancia de los diversos componentes de cualquier procedimiento terapéutico, es imperativo contar con un número suficiente de sujetos para la investigación con el fin de proveer el poder estadístico de detectar efectos del tratamiento relativamente pequeños (Cohen, 1988; Kaxdin y Bass, 1989; Rossi, 1990). Aunque las víctimas de trauma único representan una población más apta para el análisis de componentes que las de trauma multiple, a menudo se ha usado un número de sujetos inadecuado (ej., 7-9 por condición) para poder permitir una medición inequívoca de las pequeñas diferencias esperadas entre condiciones que usan mediciones estandarizadas (ej., Renfrey y Spates, 1994P3P). Lamentablemente, aunque un análisis de componentes por D. Wilson et al. (1996) identificó una “base fisiológica caraterística para el efecto de este componente, este estudio falló en cumplir con todos los estándares de una buena investigación de resultados (ej., falta de mediciones diagnósticas estandarizadas) y por lo tanto, necesita ser repetido bajo condiciones más rigurosas (ver Shapiro, 1996a).P3P E
.P3P E Así, a pesar del hecho que entre los participantes inicialmente diganosticados con TEPT, sólo el 13,5% de los tratados con movimientos oculares combinados todavía mostraban el mismo diagnóstico despues de la prueba, mientras que el 50% de los de ojos fijos mantenían el diagnóstico y los investigadores calificaron a las condiciones de movimientos oculares como “más eficientes” (p.238) la escasa dimensión de las muestras impidió que las grandes diferencias aparentes fueran estadísticamente significativas. No obstante, efectos marginales significativos se obtuvieron pruebas de la rapidez del efecto (p<.06; C.R. Spates, comunicación personal).
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